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中和于懷,諾守于心

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重磅:全球終止結核病的承諾和行動—WHO權威發布2018結核病年度報告

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重磅1

翻譯:(吉林省結核病醫院)  于英杰

審校:(中國CDC結核病防治臨床中心) 高靜韜


執行概要

 背 景 

2018年9月26日,聯合國(the United Nations ,UN)將在其總部紐約舉辦首屆結核病防治問題高級別會議。會議的主題是——聯合起來終止結核?。悍e極應對全球結核病流行——強調需立即采取行動以推進2030年之前實現終止結核病流行的目標。

重磅2

世界衛生組織(the World Health Organization, WHO)和UN的全體會員國都致力于實現這一目標,最初在2014年5月的世界衛生大會上一致通過支持WHO的終止結核病策略,之后在2015年9月通過了UN可持續發展目標(the Sustainable Development Goals , SDGs)。終止結核病策略中為2030年制定的具體目標是:在2015年基礎上,結核病絕對死亡人數下降90%;結核病發病率下降80%(每年每10萬人口新增病例數)。


在UN高級別會議召開之前,WHO于2017年11月在俄羅斯舉行了首屆SDG時代終止結核病全球部長級會議。此次會議包括來自120個國家的衛生部長及其他領導人,以及包括民間團體在內的800多名合作伙伴,共計約1000余名與會者。此次會議發表了《終止結核病莫斯科宣言》。在2018年5月舉行的世界衛生大會上,WHO所有成員國承諾在莫斯科宣言的基礎上加快行動以期實現終止結核病。


在UN高級別會議召開前夕數月以來,主要國家集團如G20、G7、BRICS集團(金磚國家集團:巴西、俄羅斯、印度、中國和南非)以及亞太經合組織(the Asia-Pacific Economic Cooperation, APEC)發布了覆蓋面更為廣泛的抗菌素耐藥(Antimicrobial Resistance , AMR)行動計劃的聯合公報,其中包括耐藥結核病。WHO東南亞區域各國部長在2018年3月在德里舉辦的終止結核病峰會上作出新的承諾,非洲領導人在2018年7月的非洲聯盟會議上亦作出新的承諾。

★ 本報告 ★

自1997年以來,WHO每年發布全球結核病防控報告。2018年年度報告發表在UN 結核病防治問題高級別會議之前。該報告提供了對全球、區域和國家層面結核病疫情及應對該病流行各方面進展的全面且最新的評估數據。該報告主要基于各國每年向WHO報告的數據,以及其他UN機構和世界銀行維護的數據庫數據。

★ 結核病流行最新情況 

結核病仍然是全球十大死因之一,是高于艾滋病在內的單一傳染病中的頭號殺手。每年有數以百萬的人口罹患結核病。


2017年,HIV陰性患者因結核病死亡例數為130萬例(120-140萬),HIV陽性患者因結核病死亡例數為30萬例(26.6 -33.5萬)。


2017年,全球范圍內估算有1010萬(范圍:900-1110萬)結核病新發病例,其中男性580萬例,女性320萬例和兒童100萬例。結核病患者遍及各國及不同年齡組中,總體而言,90%為成年患者(≥15歲),9%為HIV感染者(其中非洲占72%),2/3患者來自于以下8個國家:印度(27%)、中國(9%)、印度尼西亞(8%)、菲律賓(6%)、巴基斯坦(5%)、尼日利亞(4%)、孟加拉國(4%)和南非(3%)。在WHO 30個結核病高負擔國家中,上述國家和其他22個國家結核病患者數占全球結核病患者數的87%。而WHO歐洲區域(3%)和美洲區域(3%)僅占全球結核病患者的6%。

重磅3

各國結核病流行情況差異顯著。2017年,在大多數高收入國家,結核病發病率不足10/10萬;而在30個結核病高負擔國家為150-400/10萬;在包括莫桑比克、菲律賓和南非在內的少數國家,結核病發病率高于500/10萬。


耐藥結核病仍然是嚴重危害公眾健康的疾病。2017年全球估算新發利福平耐藥結核?。≧esistant to Rifampicin ,RR-TB)患者55.8萬例(48.3 -63.9萬),其中82%為耐多藥結核?。∕ultidrug-Resistant TB, MDR-TB)。其中3個國家MDR/RR-TB發病例數近乎占據全球MDR/RR-TB總例數一半,包括印度(24%)、中國(13%)和俄羅斯(10%)。


在全球范圍內,3.6%的新患者和17%的復治患者是MDR/RR-TB,其中前蘇聯的國家中出現耐藥比例最高(復治患者中超過50%)。2017年MDR-TB患者中, 估算8.5%(95%CI:6.2%-11%)為廣泛耐藥結核?。╡xtensivelydrug-resistant TB, XDR-TB)。


據估計,全球23%的人口(約17億)存在潛伏結核感染,因此他們一生中存有發展為活動性結核病的風險。

★ 在降低結核發病和死亡方面取得的進展 

由結核病造成的疾病負擔在全球范圍、WHO各大區域及大多數國家均呈下降趨勢,但下降速度尚不足以達到實現終止結核病策略的第一個(2020)里程碑目標。


到2020年,結核病發病率(每年每10萬人口新增病例數)需要以每年4%~5%的速度遞降,而結核病的死亡率需要降至10%。2017年,結核病死亡率為16%,較2000年的23%有所下降。


全球范圍內,結核病的發病率年遞減率約為2%。2013-2017年發病率下降最快的區域為WHO歐洲區域(每年5%)和WHO非洲區域(每年4%)。在這5年中,非洲南部(每年4%~8%)(如:埃斯瓦蒂尼、萊索托、納米比亞、南非、贊比亞和津巴布韋)和俄羅斯(每年5%)的結核病發病率亦顯著降低,這些成就的取得,前者是由于經歷了HIV高流行之后采取了HIV/TB雙重感染的預防和治療措施,而后者是通過從高級別的政治層面推動和加強結核病負擔的降低和結核病工作進展的督查得以實現。

重磅4

從全球來看,HIV陰性患者因結核病死亡人數從2000年的180萬降至2017年的130萬,下降了29%,而自2015年(終止結核病策略元年)以來下降了5%。HIV陽性患者因結核病死亡人數從2000年的53.4萬人下降到2017年的30萬,下降了44%,自2015年以來下降了20%。


結核病死亡率(即每年每10萬HIV陰性患者中因結核病死亡人數)年遞降率約3%,2000-2017年的總降幅為42%。WHO各區域中,2013-2017年降幅最大的是WHO歐洲區域(每年11%)和WHO東南亞區域(每年4%)。在這5年里,結核病高負擔國家中包括俄羅斯(每年13%)、埃塞俄比亞(每年12%)、塞拉利昂(每年10%)、肯尼亞(每年8%)和越南(每年8%),結核病死亡率年遞降率超過6%。

★ 結核病診斷和治療 

通過對結核病患者的及時診斷和正確治療,每年可挽救數百萬人免于死亡(2000-2017年估計有5400萬人),但在患者發現和治療方面仍存在巨大差距。


2017年全球范圍內,各國登記新發結核病患者640萬例,之后該數據報向WHO。該數字在2009-2012年之后,從2013年以來持續增加,每年新患者數570-580萬例,其原因主要源自印度私立醫療機構登記報告的患者數增加,同時2017年印度尼西亞的患者發現和登記報告工作提升所致。


2017年報告的640萬新發病例,僅占全球估算新發1010萬新發病例的64%。還有360萬例未被登記或未被診斷,造成該缺口的80%歸咎于10個國家,其中,印度(26%)、印度尼西亞(11%)和尼日利亞(9%)上述差距最為嚴峻。


對于估算的新發病例數與實際登記報告病例數之間的差距主要是由于漏報和漏診(一方面可能由于患者未去就診,另一方面可能由于患者就診了但未被診斷)造成。對新發病例數的低估或高估也可能是原因之一。來自印度尼西亞的真實情況就是例證,2017年,其一項全國性研究發現,盡管發現了約80%的新患者,但其中41%的病例未被報告。該國正在采取行動加強患者登記報告工作。


2017年HIV陽性患者中報告新發結核病患者46.4萬例(占同年估算的92萬新發病例的51%),其中84%接受了抗逆轉錄病毒治療。在結核病患者發現和治療方面的大部分缺口主要來自WHO非洲區域,該地區是HIV相關結核病負擔最高的地區。


為了支持各國縮小在結核病發現和治療方面的差距,2018年WHO與遏制結核病合作伙伴關系和抗擊艾滋病、結核和瘧疾全球基金合作,發起了一項名為“發現、治療、全部(Find. Treat. All)”的倡議。該倡議包括在2018-2022年發現并治療4000萬結核病患者的目標。


最新的治療轉歸數據顯示,2016年全球結核病治療成功率為82%,較2013年的86%和2015年的83%有所下降;在那些登記報告數增加的國家,治療轉歸報告情況不容樂觀。

★ 耐藥結核?。涸\斷和治療 

需采取緊急行動,提高耐藥結核病患者的診斷、治療和關懷的覆蓋率及質量。


2017年全球發現和登記報告MDR/RR-TB患者約16萬例,(較2016年的15.3 萬例略有增加)。其中,13.9萬例(87%)采用了包含二線藥物的治療方案,高于2016年的12.97萬例,但接受治療的患者數占2017年估算55.8萬MDR/RR-TB患者數的比例仍舊僅為25%。登記治療的MDR/RR-TB患者例數與估算發病例數之間的缺口的75%歸咎于10個國家,其中中國與印度共同占總缺口的40%。


耐藥結核病的治療成功率仍然很低,全球平均水平為55%。高負擔國家治療成功率較好者包括孟加拉國、埃塞俄比亞、哈薩克斯坦、緬甸和越南(這些國家治療成功率均超過70%)。

重磅5

為降低在耐藥結核病發現和治療方面的差距,需提高對確診的結核病患者開展藥敏試驗的覆蓋率;減少漏診;建立更易施行且可持續的治療管理模式;開發新診斷工具、研發新藥,驗證更為安全有效的治療方案。


2018年7月,WHO召集獨立的專家小組對耐藥結核病治療的最新證據進行了薈萃分析。WHO已發布了《關于耐多藥和利福平耐藥結核病治療重大變化》通報,隨后將在今年年底發布WHO耐藥結核病治療新指南。

★ 結核病預防服務 

預防結核分枝桿菌感染及其進展為活動性肺結核的主要衛生干預措施是治療潛伏結核感染和使用卡介苗為兒童預防接種。對潛伏結核感染預防性治療正在擴大,但被強烈推薦進行預防性治療的人群多數尚未獲得相應的醫療服務,同時BCG接種的覆蓋率很高。


WHO強烈建議在兩個重點人群中對潛伏結核感染進行治療:HIV感染者和家庭接觸了經細菌學證實為肺結核病患者的5歲以下兒童。


2017年,開始預防性治療的HIV感染者人數為95.8萬例。在報告數據的15個TB /HIV高負擔國家中,預防性治療的覆蓋率從埃斯瓦蒂尼的1%到南非的53%不等。在2017年,對5歲以下兒童進行預防性治療的數量達到了29.2萬例,較2015年增長了三倍,但仍只占估算應接受預防性治療人數130萬的23%。


對于結核病高發病率的國家,WHO于2018年發布的指南包括了一項新的建議,即考慮對家庭接觸了經細菌學證實為肺結核病患者的5歲或以上人群進行檢測和治療。這將大幅度增加滿足預防性治療條件的人數。WHO估計, 2018-2022年,至少有3000萬人符合預防性治療的條件。

重磅6

根據國家結核病流行病學情況,應將BCG接種作為國家兒童免疫規劃的一部分。2017年,158個國家報告對兒童提供了BCG接種,其中120個國家報告BCG接種的覆蓋率已超過90%。

★ 結核病預防、診斷和治療的經費籌措 

自2006年以來,全球用于結核病預防、診斷和治療服務的經費增長了2倍之多,但仍不能滿足需要。


在報告數據的119個低收入和中等收入國家中(占全球報告結核病例的97%),2018年的經費已達到69億美元。這些經費從2006年的33億美元開始不斷增加,2014年以來,每年可使用的經費達60-70億美元。遏制結核病伙伴關系全球計劃2016-2020年估計,上述國家在2018年的經費需求為104億美元,仍有35億美元缺口。如果經費得不到增加,到2020年,每年的缺口將擴大到54億美元,到2022年將至少達到61億美元。


與過去一樣,2018年的大部分可使用經費(86%)均來自各國國內資源。而這種全球經費投入總量的增長受到金磚五國經費投入的顯著影響,這些國家96%(91%~100%)的資金來自國內。2016-2018年,印度國內經費支持增長了三倍。


國際捐助資金(2018年為9億美元,較2017年略有下降)占BRICS之外25個結核病高負擔國家經費的39%,占低收入國家經費的57%。

★ 全民健康覆蓋、社會保障和社會決定因素 

只有將結核病診斷、治療和預防服務納入全民健康覆蓋進程中(universal health coverage , UHC),以及采取多部門聯合行動來應對導致結核病流行的社會和經濟因素,才有可能實現2020年和2025年的終止結核病策略的里程碑目標。


至2025年,結核病發病率要以10%的年遞降率下降,同期,結核病死亡率需降至6.5%。這樣的水平只在上述UHC的環境,加之社會和經濟發展,以減少已知結核病感染和發病風險因素的條件下才能實現。


UHC意味著每個人——不管他們的生活水平如何——都能得到他們所需的衛生服務,而使用衛生服務并不會給用戶帶來財政困難。SDG目標3.8是在2030年實現UHC。


2017年WHO/世界銀行關于UHC的報告發現,全球至少有一半的人口無法獲得基本衛生保健服務,約10%的人口在衛生保健方面經歷了災難性的支出。所有30個結核病高負擔國家均需增加服務覆蓋率并減少災難性支出的水平以達到UHC,這與對結核病患者及其家庭關于結核病負擔的調查相一致。

重磅7

WHO在2017年發布的規劃指出,大多數中等收入國家可調動本國國內資源以滿足2030年實現UHC所需的資金,而低收入國家不太可能實現這一目標。


這份報告基于TB-SDG監測框架,重點關注與結核病發病率相關的14個指標(來自7個SDG)。對這些指標的監測可用于確定國家層面影響結核病流行的因素,并為終止該疾病所涉及的多部門行動提供信息。


許多新發結核病患者由于營養不良、HIV感染、吸煙、糖尿病和酒精濫用(TB -SDG框架中所含的5個指標)所致。最近的一項模型研究表明,消除極端貧困和提供社會保護(這兩個目標都是在SDG 1的目標下面,以及TB-SDG框架的另外兩個指標下面)可顯著降低結核病發病。

★ 結核病研究和開發 

如果不加強研究和開發工作,就無法實現SDG和終止結核病策略的目標。


到2025年,需要一系列技術上的突破,才能實現全球結核病發病率以17%年遞降率下降的目標。需要優先考慮的事項包括研發降低結核感染風險的疫苗;使用疫苗或新藥治療以阻斷已被感染的17億人發展為結核病的風險;即時診斷工具的使用,以及更便捷、短程的方案用以治療結核病。

重磅8

新產品開發的進程不斷推進,但速度緩慢。2017年問世的新新診斷技術鳳毛麟角。在臨床試驗方面,目前有20種新藥,若干治療方案和12種候選疫苗。


自2006年來,由治療行動團隊發布的年度報告顯示,用于結核病研究和開發的經費近年來有所增加,在2016年達到了7.24億美元的峰值。然而,這僅僅占每年20億美元估計需求的36%。

★ 加速進展的行動需求 

為實現終止結核病的目標,需將結核病診斷、治療和預防納入UHC進程中,彌合差距、加速進程,多部門共同努力以應對影響結核病的社會和經濟決定因素。加大結核病的研究和開發,運用框架機制加強問責,跟蹤和監督全球、區域和國家層面對終止結核病所作出承諾的進展和行動的落實。通過持續增加的來自國內(特別是中等收入國家)、國際捐助者和公立-私立合作伙伴關系的經費投入,才有望實現這一目標。


對于結核病負擔已經很低的國家,重點應放在消除結核病所需的行動上,尤其關注感染和發病風險最高的易感人群。

★ 總結 

結核病是一種古老的疾病,它曾經是死亡的代名詞。從20世紀40年代起,隨著抗結核藥物的問世,伴之社會經濟的發展,使得西歐、北美和世界其他一些地區和國家將結核病負擔控制到非常低的水平。然而,對于大多數國家,終止結核病這一流行性傳染病和主要公共衛生問題仍然可望不而可及。2018年9月26日舉行的UN結核病防治問題高級別會議,各國元首和其他有影響力人物將會出席,呼吁各國在2030年SDG最后期限到來之前,加緊履行終止全球結核病流行所需的承諾和行動。


原文鏈接:

http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/


(信息來源:結核幫)

2018年9月21日 10:00
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